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不孕症病因普查登记表

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初婚

再婚

未避孕

其他医院检查情况

其他医院检治疗况

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有无其他系统疾病

有无手术史

有无慢性盆腔炎史

有无阴道炎史

个人史

初潮年龄

月经天数

月经周期

有无闭经

经量

经色

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生产

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